KỲ I: CÁC NGUYÊN NH N VÔ KINH THƯỜNG GẶP
Vô kinh là lý do thường gặp khiến các trẻ vị thành niên đến gặp các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu hay bác sĩ phụ khoa.
Vô kinh thường được phân thành vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát. Vô kinh nguyên phát là tình trạng (1) không có kinh nguyệt ở độ tuổi 16 dù các đặc điểm sinh dục thứ phát phát triển bình thường hoặc (2) không có kinh và không có sự phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát ở độ tuổi 13. Đối với nhóm (2), thuật ngữ “dậy thì muộn” là phù hợp hơn. Vô kinh thứ phát được xác định khi bệnh nhân đã từng có kinh nhưng vòng kinh không đều và sau đó mất kinh từ 6 tháng trở lên. Nếu bệnh nhân có các chu kỳ kinh trước đó đều, vô kinh thứ phát được xác định khi bệnh nhân không có kinh trong vòng 3 tháng liên tiếp. Các nghiên cứu cho thấy 3 - 8% phụ nữ trẻ ở lứa tuổi 13 - 24 bị vô kinh thứ phát.
Bất thường giải phẫu
Các bất thường giải phẫu đường thoát kinh bao gồm: bất sản ống Müller (hội chứng Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser), kháng androgen hoàn toàn (tinh hoàn nữ hóa), dính buồng tử cung (hội chứng Asherman - cực kỳ hiếm gặp ở tuổi vị thành niên), màng trinh không thủng, vách ngăn âm đạo, bất sản cổ tử cung, hẹp cổ tử cung (cũng hiếm gặp ở tuổi vị thành niên), bất sản âm đạo và giảm sản hay bất sản nội mạc tử cung bẩm sinh.
Hội chứng Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser
Hội chứng này chiếm tỉ lệ 1/4.000 - 1/10.000 trẻ sơ sinh nữ. Đặc trưng của hội chứng bao gồm không có hay giảm sản các thành phần được biệt hóa từ ống Müller (tử cung, cổ tử cung và 2/3 trên âm đạo) ở các trẻ gái có nhiễm sắc đồ XX bình thường, chức năng buồng trứng bình thường và có sự phát triển của dậy thì. Trong trường hợp điển hình, các bệnh nhân này bị vô kinh nguyên phát ở tuổi dậy thì. Trong một số ít trường hợp, bệnh nhân có thể có tử cung sơ khai (rudimentary uterus) với nội mạc tử cung có chức năng và dấu hiệu chính của bệnh nhân lúc đi khám là đau bụng có tính chu kỳ ngày càng tăng. Ngoài ra, đôi khi có thể gặp bệnh nhân đi khám vì lý do không thể giao hợp được. Hội chứng này thường đi kèm bất thường hệ tiết niệu (ví dụ: bất sản thận một bên, thận nằm ở vùng chậu, thận hình móng ngựa, thận đôi…), bất thường hệ xương và dị dạng tai giữa và tim.
3 - 8% phụ nữ trẻ ở lứa tuổi 13-24 bị vô kinh thứ phát
Ngày nay, không có biện pháp điều trị nào có thể gây ra kinh nguyệt ở các bệnh nhân bị hội chứng này. Việc điều trị bao gồm hỗ trợ tâm lý và tạo hình âm đạo để bệnh nhân có cuộc sống tình dục bình thường. Nếu bệnh nhân có tử cung sơ khai, nội mạc tử cung có chức năng và có triệu chứng đau vùng bụng có chu kỳ hoặc lạc nội mạc tử cung do kinh ngược dòng, có thể chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tử cung sơ khai. Hiện nay, biện pháp điều trị duy nhất để các bệnh nhân bị hội chứng này có thể có con là kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm bằng trứng của bệnh nhân.
Đề kháng androgen hoàn toàn
Đề kháng androgen hoàn toàn hay hội chứng không nhạy cảm androgen là một hội chứng hiếm gặp (1/60.000), chiếm 5% trẻ vị thành niên bị vô kinh nguyên phát. Đây là một rối loạn di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X. Bệnh nhân có nhiễm sắc đồ là 46XY và kiểu hình nữ. Nguyên nhân của rối loạn này là do bất thường ở thụ thể androgen, dẫn đến đề kháng với tác động của testosterone. Sự đề kháng này có thể một phần (bệnh nhân có ít lông nách hay lông mu) hay hoàn toàn (không có lông nách hay lông mu). Cơ quan sinh dục ngoài là nữ với sự phát triển quá mức của môi bé. Bệnh nhân có tinh hoàn do có nhiễm sắc thể Y. Trong quá trình phát triển, tinh hoàn tiết ra chất ức chế ống Müller, vì thế, bệnh nhân không có 1/3 trên âm đạo, tử cung và vòi tử cung. Tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay ống bẹn. Trong giai đoạn dậy thì, có sự phát triển của tuyến vú do có sự chuyển đổi androgen ngoại vi thành estrogen.
Việc hỗ trợ tâm lý có vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân bị hội chứng không nhạy cảm androgen vì việc xác định chẩn đoán đã có tác động rất lớn đối với tâm lý của “cô gái”. Do nguy cơ ác tính của tinh hoàn lạc chỗ (22%), nên việc cắt bỏ tuyến sinh dục là cần thiết. Thời điểm phù hợp là ở lứa tuổi 20, khi tuyến vú và dáng vóc của bệnh nhân đạt được sự phát triển tối đa. Có thể tạo hình âm đạo như trong trường hợp hội chứng Rokitanski.
Màng trinh không thủng
Đây là nguyên nhân thường gặp nhất của bất thường bẩm sinh đường thoát kinh, chiếm tỉ lệ 1/1.000 bé gái. Có thể chẩn đoán bất thường này từ rất sớm, trong những giờ đầu sau sinh bằng khám phụ khoa cẩn thận. Tuy nhiên, điều này hiếm khi thực hiện được. Trong trường hợp điển hình, các bệnh nhân tuổi vị thành niên sẽ có triệu chứng đau bụng có chu kỳ và ngày càng tăng. Khi khám thực thể, có thể phát hiện ứ máu kinh trong âm đạo, trong tử cung hay trong ổ phúc mạc, màng trinh phồng căng. Điều trị bằng cách mở màng trinh.
Vách ngăn âm đạo
Bất thường này chiếm tỉ lệ 1/80.000 trẻ gái. Vách ngăn âm đạo có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn và có thể nằm ở 1/3 trên, giữa hoặc dưới của âm đạo. Thường gặp vách ngăn âm đạo ở 1/3 trên và giữa (46% và 40%), ít gặp hơn là ở 1/3 dưới (14%). Các bệnh nhân có vách ngăn âm đạo hoàn toàn thường biểu hiện vô kinh hay đau bụng có chu kỳ sau giai đoạn dậy thì. Vách ngăn sẽ ngăn cản dòng chảy ra ngoài của kinh nguyệt, dẫn đến tích tụ máu trong âm đạo, tử cung. Các trường hợp vách ngăn ở cao thì biểu hiện triệu chứng càng sớm bởi vì khoảng âm đạo tích tụ máu nhỏ. Chụp cộng hưởng từ sẽ giúp phân biệt các loại bất thường của ống Müller, giúp xác định vị trí và độ dày của vách ngăn.
Bất sản / giảm sản cổ tử cung
Bất sản cổ tử cung có thể kèm theo có âm đạo bình thường hay không có âm đạo. Bệnh nhân có biểu hiện vô kinh nguyên phát và đau vùng chậu có chu kỳ tái diễn ở giai đoạn đầu của tuổi vị thành niên. Giảm sản cổ tử cung khi một phần cổ tử cung đã phát triển. Không có đồng thuận trong việc điều trị các bất thường này. Các phương pháp thường được đưa ra là cắt tử cung và tạo hình cổ tử cung. Việc tạo hình cổ tử cung có thể có lợi ở các bệnh nhân bị giảm sản cổ tử cung và có âm đạo bình thường. Đối với những trường hợp bất sản cổ tử cung hoàn toàn, thường chỉ định cắt tử cung.
Suy tuyến sinh dục nguyên phát
Suy tuyến sinh dục nguyên phát (hay suy tuyến sinh dục tăng nồng độ hormone hướng sinh dục) là do tuyến sinh dục không sản xuất đủ nồng độ hormone sinh dục để ức chế tiết FSH và LH ở mức bình thường. Suy tuyến sinh dục xảy ra trước dậy thì thường dẫn đến vô kinh nguyên phát và không có đặc tính sinh dục phụ. Trong trường hợp xảy ra sau dậy thì, bệnh nhân thường bị vô kinh thứ phát. Các nguyên nhân thường gặp nhất của suy tuyến sinh dục là giảm sản tuyến sinh dục và suy buồng trứng sớm, trong khi đó, đột biến thụ thể FSH, LH, bất thường enzyme (17- a-hydroxylase; 17,20-lyase và bất thường men thơm hóa) là những nguyên nhân ít gặp hơn. Các nguyên nhân của suy tuyến sinh dục nguyên phát được trình bày trong bảng.
Các nguyên nhân của suy tuyến sinh dục nguyên phátGiảm sản tuyến sinh dục: - Bất thường nhiễm sắc đồ: Hội chứng Turner 45,XO Thể khảm- Nhiễm sắc đồ bình thường: Giảm sản đơn thuần tuyến sinh dục 46,XY (hội chứng Swyer) 46,XX Bất sản tuyến sinh dục Thiếu hụt enzyme:- Thiếu men 17-hydroxylase - Thiếu men 17,20-lyase- Thiếu men thơm hóa Suy buồng trứng sớm: - Vô căn - Mắc phải: Hóa trị Xạ trị Tăng galactose máu Hội chứng glycoprotein type 1
Giảm sản tuyến sinh dục
Giảm sản tuyến sinh dục là tình trạng tuyến sinh dục chỉ còn lại một dải nhỏ do bất thường trong quá trình phát triển. Nghiên cứu nhiễm sắc đồ cho thấy bộ nhiễm sắc thể có thể bình thường hay bất thường. Bất thường hay gặp nhất là 45,XO (hội chứng Turner).
Các trường hợp có kiểu gen là XY và suy tuyến sinh dục (hội chứng Swyer) có cơ quan sinh dục ngoài là nữ, tử cung và âm đạo bình thường do không có sự sản xuất của hoóc-môn kháng ống Müller và testosterone. Các khối u tuyến sinh dục chiếm 25% bệnh nhân bị hội chứng Swyer. Không giống như hội chứng không nhạy cảm androgen, các tuyến sinh dục này không tiết ra hormone và cần được phẫu thuật cắt bỏ vào thời điểm chẩn đoán (Deligeoroglou và cs., 2010).
Suy buồng trứng sớm
Đặc trưng của suy buồng trứng sớm bao gồm: vô kinh, tăng nồng độ hormone hướng sinh dục và giảm nồng độ estrogen ở các phụ nữ dưới 40 tuổi. Tỉ lệ ước tính là 0,9 - 1,2% ở tất cả phụ nữ, 10 - 28% ở bệnh nhân vô kinh nguyên phát và 4 - 18% ở các trường hợp vô kinh thứ phát. Đa số (90%) các trường hợp không rõ nguyên nhân. Trong những năm qua, thuật ngữ giảm hoạt động buồng trứng sớm (premature ovarian insufficiency) đã được đề nghị thay thế thuật ngữ suy buồng trứng sớm (premature ovarian failure) bởi vì người ta nhận thấy rằng sự phóng noãn và thậm chí là thai kỳ tự nhiên xảy ra ở một số bệnh nhân sau khi đã được chẩn đoán là suy buồng trứng sớm.
Ở tuổi vị thành niên, nguyên nhân của suy buồng trứng sớm bao gồm do phẫu thuật, hóa trị liệu hay xạ trị, các rối loạn nhiễm sắc thể, chủ yếu liên quan đến nhiễm sắc thể thể X. Có thể xác định hội chứng Turner bằng phân tích nhiễm sắc đồ. Một số bệnh tự miễn cũng liên quan đến suy buồng trứng sớm. Trên 20% bệnh nhân có liên quan với bệnh tự miễn và hay gặp nhất là viêm tuyến giáp tự miễn. Các rối loạn khác bao gồm đái tháo đường type 1, suy tuyến thượng thận và suy tuyến cận giáp.
Điều trị suy buồng trứng sớm ở tuổi vị thành niên tập trung vào 3 vấn đề gồm: (1) hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình, (2) giải quyết các hậu quả do thiếu hụt estrogen và (3) điều trị vô sinh.
Việc chẩn đoán hội chứng này rõ ràng đã gây ra chấn thương tâm lý lớn cho các trẻ vị thành niên. Các cô gái trẻ có thể chưa bao giờ được chuẩn bị về mặt tình cảm để tiếp nhận chẩn đoán như thế, vì vậy cần phải có chuyên gia giàu kinh nghiệm để tư vấn cho các bệnh nhân này. Cảm giác giận dữ, thất vọng, buồn chán, mất cảm giác nữ tính, buồn rầu và trầm cảm thường xuất hiện sau khi bệnh nhân biết được mình bị mắc hội chứng này, vì vậy việc đánh giá các vấn đề tâm lý là điều hoàn toàn cần thiết.
Bước tiếp theo là điều trị các triệu chứng liên quan đến thiếu hụt estrogen như các triệu chứng vận mạch, viêm âm đạo do thiểu dưỡng và giao hợp đau. Các bệnh nhân bị suy buồng trứng sớm cũng có nguy cơ cao bị loãng xương và bệnh tim mạch. Quá trình điều trị bao gồm đưa ra các lời khuyên về dinh dưỡng khỏe mạnh, ngừng hút thuốc lá, tập thể dục hàng ngày. Bổ sung thêm canxi và vitamin là điều cần thiết và liều khuyến cáo là 1.200mg canxi phối hợp với ít nhất 800IU vitamin D. Liệu pháp thay thế estrogen nên phụ thuộc vào từng cá nhân. Các bệnh nhân trẻ thường cần liều estrogen cao hơn các phụ nữ hậu mãn kinh. Sử dụng miếng dán chứa 100µg 17-estradiol phối hợp với 10mg medroxyprogesterone acetate trong 12-14 ngày mỗi tháng là liệu trình phù hợp với hầu hết bệnh nhân và cũng sẽ tạo ra chu kỳ kinh nguyệt bình thường.
Ở các trường hợp vị thành niên bị suy buồng trứng sớm, 5 - 10% có thể có thai tự nhiên sau khi đã được chẩn đoán, vì vậy cần phải tư vấn cho họ biết để sử dụng biện pháp ngừa thai phù hợp. Thụ tinh trong ống nghiệm xin trứng là biện pháp điều trị duy nhất hiện nay trong việc điều trị vô sinh cho các bệnh nhân này. Trữ mô buồng trứng trước khi có sự thoái triển hoàn toàn các nang noãn hay trước khi hóa trị liệu có thể là một biện pháp thay thế để điều trị vô sinh ở các bệnh nhân bị suy buồng trứng sớm.
KỲ II: NGUYÊN NH N VÔ KINH DO VÙNG DƯỚI ĐỒI
TS. PHẠM CHÍ KÔNG
(Bệnh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng)